Изменение репутации
Пожалуйста, напишите за что вы изменяете репутацию этому пользователю

Мир любящих мам

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Последние сообщения ТОП коммерческих тем Как попасть в ТОП?
[ 10 лет РостовМаме ]
Номинации РостовМамы 2014 от RostovMama
[Птички, рыбки и др.]
Re: Попугайчики от Malisha06
[Товары ]
Re: Р_А_С_П_Р_О_Д_А_Ж_А ЗИМЫ ДЕТЯМ G'n'K www.gnk-shop.ru + СКИДКИ до 31% в ДР на НК! от GNK
[Беседка]
Re: Юридические заморочки от август
[Юмор ]
Re: Весёлые картинки-2! от ольга ростиславина
[Товары ]
Re: Спец.предложение для РМ - ПУХОВЫЕ шапки 399р и 599 с песцом АРИАДНА-96 от GNK
[Детский спорт]
Re: Секции ФУТБОЛА от okula
[Ростов]
Нетрадиционные массажные техники + ... от snatale
[Товары]
НЕОБЫЧНЫЕ ПОДАРКИ И БУКЕТЫ ИЗ МЫЛА. Готовимся к Новому году. Количество ограничено от fev
[Услуги]
Нумерологический расчет по дате рождения от olshch
[Услуги]
Фотограф Анна Кондрух от Анюрка
[Товары]
G'n'K ВЕРХНЯЯ ОДЕЖДА детям Р_А_С_П_Р_О_Д_А_Ж_А ЗИМЫ www.gnk-shop.ru Ариадна-96 от GNK
[Услуги]
♥ НЯНЯ от 110 руб/час. Гувернантка. Репетиторы. Домработница. Сиделка. 218-11-25 от Агентство НУЖНЫЕ ЛЮДИ
Рекламная информация

Автор Тема: Лабораторные методы выявления микобактерий туберкулеза  (Прочитано 21112 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Туберкулинодиагностика применяется     для      своевременного
   выявления больных,  инфицированных туберкулезом;  лиц с повышенным
   риском   заболевания;   для   отбора   контингентов,    подлежащих
   ревакцинации против туберкулеза;  для определения инфицированности
   и риска заражения населения  с  целью  анализа  эпидемиологической
   ситуации  по  туберкулезу. 

Манту

Для  этих  целей  используется  единая внутрикожная  туберкулиновая  проба  Манту  с  2 туберкулиновыми единицами  (2  ТЕ)  очищенного  туберкулина  (ППД-Л) в стандартном разведении  (аллергена туберкулезного   очищенного   жидкого   в стандартном  разведении  для  внутрикожного  применения)- готовая форма.


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
   
              УПРАВЛЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
   
                               N 133/8-39
   
                     ДЕПАРТАМЕНТ ГОССАНЭПИДНАДЗОРА
   
                           N 1100/769-98-113
   
                                 ПИСЬМО
   
                           14 апреля 1998 г.
   
                     СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ
                ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
                     ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ


Цитировать
В течение  первых  3 лет после прививки любая положительная проба на туберкулин обычно  расценивается  как  поствакцинальная  аллергия.

Все о реакции Манту

Автор: Александра Климарева
20/03/2006

Что такое реакция Манту

Реакция Манту - это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез, иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией лимфоцитами – специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет (в отличие от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки-антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха. Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной» (есть инфицирование палочкой Коха). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.

Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо туберкулин сам по себе не является полноценным антигеном, но скорее аллергеном).

Так ли безвредна туберкулиновая проба?

Несмотря на давний срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остается спорным. До конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела. Большинство исследователей видят в нем неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата. Туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту.

Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий. Туберкулин не несет в себе туберкулезную палочку, как может показаться из названия. Он содержит только продукты ее жизнедеятельности.

Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.

Первая Манту ставится в год

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста, независимо от результатов предыдущей пробы.

И тут начинаются противоречия. Доказано, что постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту. Но при этом существует следующая практика: детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ.

Уход за «пуговкой»

После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».

Неправильное обращение с местом постановки пробы может повлиять на результат реакции, а это не нужно ни пациенту, ни врачу. До момента оценки результатов не надо мазать пуговку зеленкой, перекисью. Очень важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал место введения туберкулина. После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Что может повлиять на реакцию Манту?

Реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии. Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту - это и пищевая или медикаментозная аллергия, и аллергический дерматит. На результат реакции могут влиять недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы: индивидуальные характеристики чувствительности кожи, фаза менструального цикла у девушек, сбалансированность питания ребенка. Даже глисты способствуют положительной реакции Манту. Воздействие на результаты пробы оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, вредные выбросы химических производств.

На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

Также в Инструкции указывается на возможную индивидуальную непереносимость туберкулина, при которой, по логике, реакция Манту просто противопоказана (именно это я и пытаюсь доказать медикам в отношении своего ребенка – на вводимый туберкулин поднимается высокая температура, наблюдается общая вялость, плохое самочувствие, расстройство желудочно-кишечного тракта).

С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

* кожные заболевания
* острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина)
* аллергические состояния
* эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям - проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

Оценка результатов

После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи. На вид это возвышающийся над кожей, немного покрасневший округлый участок кожи, от обычного покраснения на ощупь отличающийся незначительным уплотнением. Чем больше в организме знающих о туберкулезной палочке иммунных клеток, тем больше будет размер уплотнения.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат. Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Внимательно проследите, чтобы в отношении вашего ребенка не было допущено халатного отношения, и оценка результатов пробы проводилась специалистом в хорошо освещенном помещении, строго прозрачной линейкой!

Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

Реакция считается:

* отрицательной - при полном отсутствии уплотнения или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);
* сомнительной - при “пуговке” размером 2-4 мм и при покраснении любого размера без уплотнения;
* положительной - при наличии выраженного уплотнения диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером “пуговки” 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм;
* очень сильно выраженной у детей и подростков считается реакция с диаметром уплотнения 17 мм и более.

Когда необходимо обратиться к фтизиатру?


Сама по себе положительная реакция Манту не является 100-процентным доказательством наличия туберкулеза. Однако есть моменты, которые свидетельствуют об опасности:

* чувствительность к туберкулину из года в год увеличивается по нарастающей;
* резкий “скачок”, при котором уплотнение увеличивается на 6 мм и более (например, в прошлом году “пуговка” была размером 10 мм, а в этом - 16);
* недавнее пребывание в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
* даже временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
* наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

В таких случаях ребенка направляют на консультацию к детскому фтизиатру.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата;
положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более.
Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре;
средней интенсивности - 10-14 мм;
выраженными - 15-16 мм.
Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Если у вашего ребенка положительная проба Манту


В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Положительная реакция на туберкулин у двух - трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 процентов детей положительной. Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм. При рубце 2-4 мм длительность поствакционального иммунитета составляет 3-4 года. Таким детям Манту рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее).

Если проба Манту показала положительный результат, то педиатр направит вас на консультацию фтизиатра. Необходимо исключить все влияющие факторы: вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина, аллергия неясной этиологии.

Заключение "аллергия неясной этиологии" делается в том случае, когда невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная). Для уточнения этиологии аллергии дети направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.




«Вираж» пробы Манту
– изменение (увеличение) результата пробы диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:

* появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
* усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
* гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
* реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т.п.

«Бустерный» эффект пробы Манту
– эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год без явной необходимости не является желательной. Исключением из этого является необходимость в повторной пробе Манту (в сомнительных и критичных случаях), которая, согласно российским нормативным документам, проводится через 3 мес. от первой.

Для исключения бустерного эффекта у инфицированных микобактерией (при наличии явных факторов риска инфицирования и отсутствии реакции на пробу Манту) в США рекомендуют проводить повторную постановку пробы через 1-3 недели. У тубинфицированных реакция становится резко положительной, организм как бы «вспоминает» о своей чувствительности к туберкулину.

« Последнее редактирование: 14 Август 2008, 07:02:29 от Solnyshki »
Записан

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Флюорография

     Если снимок может стоить тысячи слов, рентгеновские снимки груди могут быть бесценными для выявления проблем с легкими или сердцем.
     Когда Вы попадаете в кабинет оказания неотложной помощи с жалобами на боль в груди, например, флюорография (рентген) может помочь определить, что с Вами - сердечный приступ или отказ легкого. Флюорографическое исследование также поможет выявить жидкость в легких, увеличение сердечной мышцы, пневмонию и множество других состояний, а не только перелом одного - двух ребер. Так для кого же предназначена флюорография?
     Несмотря на огромное количество высокотехнологичных процедур для получения снимков, рентген остается основным инструментом в диагностике сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, то есть заболеваний легких, сердца и сосудов. Флюорография - это безболезненно, быстро и относительно недорого. Она позволяет врачам заглянуть к Вам внутрь без операции и с минимальным риском.
     Ваш врач может выписать Вам направление на флюорографию, если у Вас постоянный кашель, травма в области груди, боль в груди, шумы в сердце или затрудненное дыхание. Наряду с осмотром и изучением Вашей карты, флюорография часто становится одной из первых диагностических процедур, которым Вы подвергаетесь, если Ваш лечащий врач подозревает болезнь сердца или легких.

Что может показать флюорография


     Флюорография может использоваться в различных целях. Она может выявить:
     * Размер и форму сердца. Изменение размера и формы Вашего сердца может свидетельствовать о различных состояниях, например, о сердечной недостаточности, врожденном пороке сердца, о появлении жидкости вокруг сердца (экссудативный перикардит) и о проблемах с одним или несколькими сердечными клапанами.
     * Кровеносные сосуды. Очертания крупных сосудов возле сердца (аорта и легочные вены и артерии) хорошо видны на рентгеновских снимках, что позволяет определить аневризмы аорты или другие заболевания сосудов, а также врожденный порок сердца.
     * Отложения кальция. Флюорография может выявить присутствие кальция в Ващем сердце или сосудах. Наличие кальция может означать повреждение сердечных клапанов, коронарных артерий, сердечной мышцы или защитной сумки, в которой находится сердце (перикард). Отложения кальция в легких может быть вызвано застарелой залеченной инфекцией или же более серьезным заболеванием.
     * Состояние легких. Флюорография может выявить изменения или аномалии Ваших легких, обусловленные заболеваниями сердца. Жидкость может накапливаться в легких (отек легких), например, в результате врожденного порока сердца. Рентген также может выявить рак или инфекцию легких.

Как подготовиться к флюорографии?


     Вам не нужно особо готовиться к флюорографическому обследованию. Сообщите Вашему лечащему врачу о своей беременности, так как флюорографию обычно не назначают беременным. Однако, если необходимо провести такое обследование, могут быть предприняты меры по минимизации воздействия радиации на плод.
     Вам можно делать рентген, даже если Вы носите кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор. Более того, флюорография может помочь определить, правильно ли установлены эти устройства и нет ли на них механических повреждений.
     Перед флюорографией Вы должны раздеться до пояса и надеть специальный халат. Также Вы должны снять украшения, так как одежда и украшения могут сделать снимки менее четкими.

Как проводится флюорографическое исследование?


     Флюорография может быть проведена техником-лаборантом или рентгенологом в рентгенографическом отделении поликлиники или больницы.
     Чтобы получить изображение, на верхнюю часть туловища направляются рентгеновские лучи, а за спиной устанавливается фотопленка большого формата или цифровая записывающая пластина. Рентгеновский аппарат производит малое количество радиации, которая, пройдя через Ваше тело, оставляет отпечаток на пленке или на пластине.
     Рентгеновское излучение по-разному проникает сквозь ткани и органы тела. Костная ткань очень плотная и задерживает основную часть излучения, поэтому на снимке кости выглядят белыми. Сердце также задерживает некоторое количество радиации, поэтому на снимке оно выглядит как более светлое пятно. Легкие, напротив, наполнены воздухом, поэтому на пленке они выглядят более темными.

Что с вами происходит во время флюорографии?


     Во время процедуры Ваше тело находится между рентгеновским аппаратом и рентгеновской пленкой или цифровым носителем. Вас могут попросить изменить положение или угол поворота тела, чтобы получить изображение передней и боковых частей вашей груди.
     При фронтальном снимке вы стоите напротив пластины, которая содержит рентгеновскую пленку или цифровую пластину. Вы поднимаете руки вверх или разводите их в стороны, а плечи выдвигаете вперед. Вы делаете глубокий вдох и задерживаете дыхание на несколько секунд, пока изображение отпечатывается. Задержка дыхания после вдоха делает изображение Ваших легких и сердца более четкими.
     При боковом снимке Вы поворачиваетесь, прижимаете одно плечо к пластине и поднимаете руки над головой. Снова глубокий вдох и задержка дыхания на время съемки.
     Рентген - обычно процедура безболезненная. Вы ничего не ощущаете, когда рентгеновские лучи проходят через Ваше тело. Вы можете ощутить некий дискомфорт при прикосновении к холодной пластине. Если у Вас артрит или какая-либо травма, Вам может быть неудобно держать руки в требующемся положении. Техник-лаборант поможет Вам найти ту позу, в которой Вам будет удобно и которая обеспечит точность диагностики. Если Вам тяжело стоять, Вам могут сделать рентген в сидячем положении.

Результаты флюорографии


     Рентгенолог, врач, который работает с рентгеновским аппаратом и другим диагностическим оборудованием, анализирует снимки и ищет признаки, которые указывают на сердечную недостаточность, жидкость в сердечной сумке, пневмонию или другие болезни легких, врожденный порок сердца или иные состояния.
     Ваш лечащий врач сообщит вам результаты и даст рекомендации по лечению или направит на дополнительное обследование.

Опасность флюорографии


     Флюорография может предоставить много информации о состоянии Вашего здоровья при низкой опасности и с минимальными затратами. Пройти флюорографию это относительно быстро и просто. Вы можете сделать несколько флюорографий за определенный период для сравнения.
     Вас может беспокоить воздействие радиации при флюорографии, особенно если Вы регулярно проходите такое обследование. Однако, уровень радиации, который Вы получаете при флюорографическом обследовании, низок, даже ниже, чем от естественных источников радиации в природе, например, от радона, который выделяется из земли и камней. Более того, при рентгеновском обследовании соблюдается техника безопасности, чтобы защитить Вас даже от того минимума радиации, которому Вы подвергаетесь. Используется минимально возможная доза радиации. При множественных исследованиях, Вам предоставляется защитный свинцовый фартук.
     Хотя обычно следует избегать рентгеновских обследований в период беременности, свинцовый фартук для таза и живота может защитить плод.
     Какой бы полезной ни была флюорография в выявлении проблем сердечно-сосудистой системы, обычно это только первый шаг в процессе постановки диагноза. Флюорография не может выявить всех состояний. Даже если рентген указывает на наличие нарушений, Вам придется пройти еще множество других процедур и анализов, таких как эхокардиограмма, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), которые помогут поставить точный диагноз.






РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
http://www.medobozrenie.ru/tuberkulez04.html

В клинике детского туберкулеза при рентгенологическом исследовании встречаются большие трудности в связи с тем, что маленького ребенка нелегко установить перед экраном, заставить во-время вдохнуть. Однако, опытный рентгенолог и у детей может получить для диагностики вполне достоверные данные.
В настоящее время особенности рентгенодиагностики туберкулеза в детском возрасте достаточно изучены. Рентгеноскопия при большинстве форм детского туберкулеза имеет преимущество перед рентгенографией. Это зависит, во-первых, от того, что наичаще встречающаяся в детском возрасте форма туберкулеза — поражение внутригрудных лимфатических узлов доступна только многоосевому исследованию, что при рентгенографии требует одновременно нескольких рентгенограмм; во-вторых, подвижность и беспокойство ребенка требуют моментальной экспозиции, что также не всегда возможно. При массовом обследовании в амбулаторной обстановке одна только рентгеноскопия дает много для правильной постановки диагноза.
Каждое рентгеновское исследование начинается с просвечивания, после чего переходят к рентгенографии.

« Последнее редактирование: 14 Август 2008, 06:38:06 от Solnyshki »
Записан

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Другие методы диагностики

Проба Пирке
- кожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48-72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

ИФА
Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ ИФА, несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Чувствительность колеблется от 68 до 90%, следовательно, недиагносцированным остается достаточно большой процент.

Серологические исследования

При туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) — антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA).

ПЦР
Методика полимеразной цепной реакции, которая обладает исключительно высокой чувствительностью (порядок 1-10 микроорганизмов) и высокой специфичностью. ПЦР-метод позволяет улучшить диагностику туберкулеза, сделать ее быстрой и дешевой, а также снимает сомнительные диагнозы при гипердиагностике. Существенным преимуществом этой реакции является возможность работать с малым количеством патологического материала и получение результатов анализа в течение одного рабочего дня. Особенно сильно преимущество ПЦР-метода при внелегочных формах инфекции.
« Последнее редактирование: 14 Август 2008, 07:27:27 от Solnyshki »
Записан

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Бактериологическое исследование крови на микобактерии туберкулеза

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Обнаружение микобактерий (МБТ) в крови у больных детей раннего и дошкольного возраста является весьма актуальной проблемой, поскольку эта группа детей наиболее уязвима в развитии туберкулезного процесса. Туберкулез у данной группы детей протекает значительно тяжелее, чем у детей старших возрастов (3, 7). Наряду с этим, особенностью туберкулеза в раннем детском возрасте является крайне скудное бактериовыделение (3), что затрудняет диагностику заболевания. Выявление МБТ в крови методом люминесцентной бактериоскопии (1, 5) и методом полимеразно-цепной реакции (2,4,6,8,9) поможет диагностировать специфический процесс, особенно в тех случаях, когда подтвердить этиологию заболевания доступными на сегодняшний день методами микробиологической диагностики не представляется возможным, а так же позволит контролировать течение туберкулеза и определять сроки лечения.

Записан

alexvod

  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 79
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Мужской
  • Сообщений: 2941


Если не секрет, откуда Вы все это взяли и зачем здесь пишите?

Почему разделены "серологичские исследования" и "ИФА"?
Флюорография не проводится до 15 лет из-за повышенной лучевой нагрузки. Только рентген

Бактериологическое исследование крови на микобактерии туберкулеза

Обнаружение микобактерий (МБТ) в крови у больных детей раннего и дошкольного возраста является весьма актуальной проблемой

Нет не является. МБТ не обнаруживаются в крови. Возможно у какого-либо пациента в терминальной стадии туберкулеза микобактерии и будут выявляться в крови (как на посеве, так и на ПЦР, а если их очень-очень много, то и при люминисцентной микроскопии), но у большинства больных даже активным туберкулезом МБТ в крови нет.

ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Чувствительность колеблется от 68 до 90%, следовательно, недиагносцированным остается достаточно большой процент.

При многих инфекциях организм отвечает выработкой специфических антител (гуморальный иммунитет). Этот феномен используется для диагностики - раз есть специфические антитела, значит есть эта инфекция. При туберкулезе организм отвечает выработкой специфических сенсибилизированных лимфоцитов (клеточный иммунитет), а не антител (антитела могут вырабатываться, но очень плохо и мало). Есть два метода выявления сенсибилизированных лимфоцитов: кожные пробы (Манту и Пирке) и TB-Spot анализ крови (в России его нет).
Причем здесь "низкая заболеваемость и инфицированность"? Просто кто-то не знает чем отличаетсягуморальный иммунный ответ от клеточного ответа.
Записан
Алексей Сергеевич Водопьянов
аллерголог-иммунолог
врач ДНК-диагностики

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Если не секрет, откуда Вы все это взяли и зачем здесь пишите?

Алексей если бы вы были повнимательный то увидели бы ссылки из который взяты данные цитаты.
А пишу потому что у многих возникают вопросы по поводу Манту и альтернативных метовод диагностики туберкулёза.
Записан

alexvod

  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 79
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Мужской
  • Сообщений: 2941


До конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела. Большинство исследователей видят в нем неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата. Туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту.
Наверно это очень старый текст. Примерно 10-20 летней давности. Туберкулин не вызывает выработки специфического иммунитета (так как туберкулин - это гаптен - не полный антиген), но способен не специфически стимулировать иммунитет. Этим объясняется "бустерный эффект". Точно так же Вы можете усилить реакцию на Манту некоторыми иммуностимуляторами клеточного звена иммунитета.

И тут начинаются противоречия. Доказано, что постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту. Но при этом существует следующая практика: детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ.
Кем и как доказанно? Очень интересно. Можно подробнее?

Очень важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями.
Можно допускать контакт с водой. Это ограничение для накожной туберкулиновой пробы, а не для манту
Записан
Алексей Сергеевич Водопьянов
аллерголог-иммунолог
врач ДНК-диагностики

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Нет не является.


По поводу того что вы пытаетесь спорить с авторами научных статей, могу сказать следующее: Если вы с ними не согласны то ведите диалог с ними, а не со мной и не в этой теме.

Авторы:
М.В. Федотова, А.А. Гаврилов, Т.И. Шаркова, Л.Н,
Черноусова, Е.Е. Ла-рионова, М.В. Качалкина
РГМУ, ЦНИИТ РАМН, ТКБ№7
г.Москва
Записан

alexvod

  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 79
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Мужской
  • Сообщений: 2941


Алексей если бы вы были повнимательный то увидели бы ссылки из который взяты данные цитаты.
А пишу потому что у многих возникают вопросы по поводу Манту и альтернативных метовод диагностики туберкулёза.
Многие вещи, которые Вы цитируете, являются не правильными. Часть из того, что Вы написали, является устаревшим. Зачем переписывать старые и не правильные вещи?

Цитировать
А пишу потому что у многих возникают вопросы по поводу Манту и альтернативных метовод диагностики туберкулёза.

Это не повод, чтобы писать не правду и морально устаревшие данные. Так Вы только еще больше всех запутаете
« Последнее редактирование: 14 Август 2008, 07:31:12 от alexvod »
Записан
Алексей Сергеевич Водопьянов
аллерголог-иммунолог
врач ДНК-диагностики

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Тест на туберкулез
http://www.domtest.ru/tinfo.php?t=16

ИммуноХром-антиМТ-Экспресс
Тест на Туберкулез   НАЗНАЧЕНИЕ: Тест позволяет провести диагностику туберкулеза в домашних условиях. Процедура тестирования не требует профессиональных навыков и дополнительного оборудования.

    Анализируемый образец:   цельная кровь (из подушечки пальца)
    Чувствительность:    чувствительность 72%, специфичность 99%
    Срок годности:    два года
    Регистрационное удостоверение:    ФС 03012029/0670-04 от 30 сентября 2004 года.
    Производитель:    ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии» Москва, Россия
    Дополнительно:    Инструкция по применению.
Записан

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Многие вещи, которые Вы цитируете, являются не правильными. Часть из того, что Вы написали, является устаревшим. Зачем переписывать старые и не правильные вещи?

Это не повод, чтобы писать не правду и морально устаревшие данные. Так Вы только еще больше всех запутаете

Что нашла в интернете на эту тему, то и пишу!!!

Ну так может Вы напишете не устаревшие сведения чтобы мы были в курсе, а то все молчат в тряпочку и только на Манту и ренген посылают (врачи поликлиник) а наука тем временем на месте не стоит и мы хотим знать о Новых Альтернативных Способах Диагностики Туберкулёза!!!
« Последнее редактирование: 14 Август 2008, 07:37:10 от Solnyshki »
Записан

alexvod

  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 79
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Мужской
  • Сообщений: 2941


Тест на туберкулез
http://www.domtest.ru/tinfo.php?t=16

ИммуноХром-антиМТ-Экспресс
Тест на Туберкулез   НАЗНАЧЕНИЕ: Тест позволяет провести диагностику туберкулеза в домашних условиях. Процедура тестирования не требует профессиональных навыков и дополнительного оборудования.

    Анализируемый образец:   цельная кровь (из подушечки пальца)
    Чувствительность:    чувствительность 72%, специфичность 99%

Как Вы думаете, специфичность чего? Это 99% вероятность, что у человека есть (или нет) туберкулеза?

Эти 99% означают, что выявленные антитела (если они есть) являются антителами к МБТ.

Ну так может Вы напишете не устаревшие сведения чтобы мы были в курсе, а то все молчат в тряпочку и только на Манту и ренген посылают (врачи поликлиник) а наука тем временем на месте не стоит и мы хотим знать о Новых Альтернативных Способах Диагностики Туберкулёза!!!

Вообще-то я именно этим и занимаюсь. Вы обвиняете меня, что я слишком медленно делаю из посетителей форума хороших врачей? Или слишком мало уделяю внимания на просветительство?

Если Вы очень сильно хотите знать - приходите расскажу.
Записан
Алексей Сергеевич Водопьянов
аллерголог-иммунолог
врач ДНК-диагностики

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Как Вы думаете, специфичность чего? Это 99% вероятность, что у человека есть (или нет) туберкулеза?

Эти 99% означают, что выявленные антитела (если они есть) являются антителами к МБТ.
К сожалению я не врач и ясновидящая и не могу знать что именно имели в виду создатели данного теста.


Вообще-то я именно этим и занимаюсь. Вы обвиняете меня, что я слишком медленно делаю из посетителей форума хороших врачей? Или слишком мало уделяю внимания на просветительство?
Я никого ни в чём не обвиняю, напротив вы меня пытаетесь уличить в том что я дезенформирую остальных, в то время как я не несу отсебятину а цитирую материалы написанные не такими профанами в этой области как я, а научными сотрудниками и цитирую так же
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Если Вы очень сильно хотите знать - приходите расскажу.
К сожалению мне ходить по кабинетам некогда, поэтому и общаюсь на эту тему здесь на форуме, и я думаю что я не одна кто хотел бы про это услышать, поэтому просим Вас просвятить нас здесь всенародно!
Записан

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

Флюорография не проводится до 15 лет из-за повышенной лучевой нагрузки. Только рентген

Разве я утверждала обратное?

Вот подробнее про Рентгенографию раз уж на то пошло:

РЕНГЕНОГРАФИЯ
http://www.medicinform.net/tuberculos/book/tb_book4.htm

Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КГ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод КГ лёгких получил распространение и в России. При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы.

• Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона} вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого.

Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.

• Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.

    Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.

    Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетанием теней задних участков III2 и IV2 рёбер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации.

    Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.

    Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно.

Для дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания важно знать синдромы, типичные для определённых заболеваний (табл. 4-1).

Табл. 4-1. Рентгенологические синдромы при некоторых заболеваниях органов дыхания

Синдромы
   

Заболевания
Очаговая тень    Очаговый туберкулёз, очаговая пневмония, опухоли, очаговый пневмосклероз
Долевые и сегментарные затенения без признаков уменьшения лёгкого в объёме    Пневмония, инфильтративный туберкулёз лёгких, первичный туберкулёзный комплекс в фазе инфильтрации, тромбоэмболия лёгочной артерии (инфаркт-пневмония), эозинофильный инфильтрат
с признаками уменьшения лёгкого в объёме    Ателектаз, как осложнение туберкулёза, следствие опухоли или стеноза бронхов, инородного тела, железисто-медиастинального синдрома, ограниченная форма цирротического туберкулёза или пневмоцирроза
с признаками увеличения лёгкого в объёме    Опухоли плевры и лёгких, гидроторакс, пневмония (Фридлендера)
Тотальное (субтотальное) затенение лёгкого (синдром обширного затенения)    Плевриты и плевральные выпоты, опухоли, стафилококковая пневмония, обтурационный бронхостеноз с ателектазом лёгкого, цирротический туберкулёз, пневмоцирроз различного генеза, диафрагмальная грыжа
Синдром круглой тени    Туберкулёма, опухоли, пневмония, эозинофильный инфильтрат, дисэмбриогенетические образования, осумкованный плеврит, старые паразитарные образования, заполненные кисты, аневризмы сосудов
Синдром кольцевидной тени    Туберкулёзная каверна, абсцесс лёгкого, пристеночная полость (плевральная, осумкованный пневмоторакс), киста, булла, бронхоэктазы, распадающийся периферический рак. стафилококковая деструкция лёгкого, релаксация купола диафрагмы, тени кишечных петель
Диссеминации    Диссеминированный туберкулёз лёгких, опухолевые диссеминации, пневмокониоз, гранулематозы, альвеолиты, двусторонние пневмонии, аллергические поражения лёгких, застойные явления и отёк лёгких, диссеминации неясного генеза
Изменения лёгочного рисунка    Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз различной этиологии, застойные явления в лёгких
Изменения корней лёгких и расширение средостения    Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, саркоидоз, лимфогранулематоз, прикорневая пневмония, вирусные аденопатии, центральный рак лёгкого, метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, пневмокониоз, медиастинальный плеврит, дисэмбриогенетические образования
Записан

Solnyshki

  • Я не Героиня - я просто МАМА зовут меня Ирина :)
  • Гуру
  • ******
  • Доброе имя 240
  • Оффлайн Оффлайн
  • Пол: Женский
  • Сообщений: 6838

  • Член клубов "Многодетных семей", "Без прививок"
    • Наша темка  на форуме РМ

   Для интересующихся:
Пройдя далее по ссылке можно прочитать про разновидности Внелегочного туберкулеза (туберкулез других органов и систем) и дополнительных методах выявления туберкулёза.

4. Внелегочный туберкулез
 4.1. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы
 4.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.
 4.3.   Туберкулез костей и суставов
 4.4. Туберкулез мочевых и половых органов
 4.5. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
 4.6. Туберкулез периферических лимфатических узлов
 4.7. Туберкулез глаз
Записан
 

© Первый Южно-Российский портал для родителей РостовМама® 2004-2014.
РостовМама® является зарегистрированной торговой маркой (свидетельство на товарный знак №380408 от 29.05.2009)
Контактная информация
Разработка: Студия "Детский сайт"